Veilig bewegen analyse – Herstel in beweging!

Naam *

1. Heb je in de afgelopen maand pijn op de borst gehad, zonder dat je een fysieke activiteit deed? *

Ja
Nee

2. Voel je een drukkende pijn op de borst tijdens fysieke activiteiten? *

Ja
Nee

3. Is er ooit door een arts geconstateerd dat je last hebt van hart- en vaatziekten en dat je alleen lichamelijke activiteit op advies van een arts uit moet voeren? *

Ja
Nee

4. Verlies je je balans wel eens als gevolg van duizeligheid of verlies je het bewustzijn wel eens? *

Ja
Nee

5. Heb je bot-, gewrichts- of rugaandoeningen zoals artrose, artritis of reuma die verergeren door inspanning? *

Ja
Nee

6. Gebruik je momenteel medicijnen in verband met je bloeddruk of voor je hart? *

Ja
Nee

7. Is er een andere medische of fysieke reden of belemmering waardoor je extra begeleiding nodig zou hebben of waarvoor de huisarts toestemming zou moeten geven om deel te kunnen nemen aan de Open inloop training? *

Ja
Nee

Bij antwoord JA op één van bovenstaande vragen:

8. Is je huisarts bekend met deze situatie en stemt deze ermee in dat je gaat sporten? *

Ja
Nee

9. Heeft de huisarts of behandelend arts je belemmeringen of beperkingen opgelegd ten aanzien van sporten? *

Ja
Nee

Opmerkingen

* Ik verklaar door middel van het verzenden van dit formulier dat ik de vragen naar waarheid heb ingevuld en ben op de hoogte dat deelname aan de trainingen geheel op eigen risico is.